Dokumentasjon

Ansatte som yter helsehjelp har en plikt til å føre pasientjournal og kommunen skal sette de ansatte i stand til å overholde denne plikten, jf. lov om helsepersonell § 39 sammenholdt med § 40 og pasientjournalforskriften § 8. For ansatte som yter personlig assistanse, må kommunen sørge for at utføringen av omsorgstjenester dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at det lar seg gjøre å kontrollere hvilke helse- og omsorgstjenester brukere faktisk har mottatt. Bruk av tvang og makt skal journalføres som i tråd med reglene som gjelder for helsehjelp, jf. § 9-10. (se over). 

I løpende tjenesteyting hvor det settes mål for tjenester og utarbeides planer, forutsettes det at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert. Slik dokumentasjonen sikrer at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Der det er mange personer som yter helse- og omsorgstjenester – slik det ofte vil være hvor en bruker har vedtak om rett til praktisk bistand – vil det være nødvendig at informasjonssystemet også fungerer som et internt kommunikasjonsverktøy. 

I tråd med god praksis må ledelsen følge med på dokumentasjonen for å holde oversikt over kvaliteten på tjenesten og ansvaret for dette må tydelig plasseres. For å sørge for en god informasjonsflyt er det også sentralt å unngå at informasjon om en bruker befinner seg flere steder. Dette vil kunne føre til at tjenesteyterne ikke vet hvor de skal finne ny informasjon og at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte. Det vil også kunne føre til at personsensitive opplysninger ikke nedtegnes i tråd med lov og forskrift. Dersom det heller ikke signeres for at ny informasjon er lest vil ledelsen vanskelig kunne følge med på om samtlige tjenesteytere tilegner seg ny informasjon. 

Internkontroll

En viktig del av internkontrollen overfor sårbare grupper er å følge med på om tjenestetilbudet er i tråd med brukernes tildelte vedtak både hva gjelder bemanning og kvalitet, herunder om det er en endring i hjelpebehovet. Etter Fylkesmannens oppfatning innebærer en god internkontroll at ledelsen på eget initiativ etterspør relevante forhold nedover i organisasjonen, også når ansvar er delegert. Ved endringer skal det være klart hvordan tjenesteyterne skal melde ifra om dette ikke er tilfellet og avvikssystemet i virksomheten må være kjent for samtlige ansatte. Spesielt der vedtak om tjenester ikke angir hvor mange timer eller hva bruker skal ha bistand til er oppdaterte tiltaksplaner og fagpermer essensielle for å evaluere tjenesten til den enkelte bruker. Fagadministrative systemer skal nemlig sørge for at nødvendig og relevant informasjon er tilgjengelig for ansatte. Fagpermer skal beskrive de viktigste forhold rundt en bruker og vedkommende tjenestetilbud og som hovedregel er det behov for spesielle rutiner knyttet til brukerne (tiltaksplaner). Tiltaksplaner skal skape forutsigbarhet for brukeren, være arbeidsredskaper for de ansatte og sikre lik praksis. En god praksis vil innebære at fagpermer og tiltaksplaner til enhver tid er oppdaterte.

I saker hvor det er fattet vedtak om tvang etter kapittel 9 er det nødvendig at faglig ansvarlig for tiltakene etter kapittel 9 jevnlig kontrollerer og evaluerer opplysningene nedfelt i registreringsskjema og at dette kan dokumenteres. Dersom faglig ansvarlig på stedlig tilsyn ikke kan dokumentere at bruk av tvang og makt journalføres i tråd med journalføringsforskriften eller at det ikke gis tilstrekkelig opplæring og veiledning av personalgruppen vil det kunne medføre at kommunen ikke sikrer at det er kvalifisert personale tilstede ved gjennomføring av bruk av tiltak med bruk av tvang og makt. Dette vil igjen kunne føre til at tiltakene ikke blir gjennomført på en faglig og etisk forsvarlig måte.  

Det må også foreligge dokumentasjon på at avvik fra utdanningskravet rapporteres til overordnet faglig ansvarlig i kommunen. Avvik fra utdanningskravet og kravet om to til stede må føre til at overordnet faglig ansvarlig iverksetter tiltak for å sørge for kvalifisert og tilstrekkelig personale ved gjennomføring av tiltak med bruk av tvang og makt.  Sistnevnte må også ha en aktiv internkontroll ned til tjenestestedet ved at det kontrolleres om rutiner knyttet til kapittel 9 etterleves. For saker etter kapittel 9 er det sentralt at overordnet faglig ansvarlig utarbeider systemer og rapporteringslinjer som vil kunne avdekke at tvang godkjent av Fylkesmannen ikke brukes på en forsvarlig måte, at det brukes tvang det ikke er fattet vedtak om eller at det skulle være brukt tvang (godkjent i vedtak) ut ifra en konkret vesentlig skade. Dersom overordnet faglig ansvarlig avdekker svikt, må det iverksettes adekvate tiltak som sikrer at tilsvarende ikke skjer igjen.  

På tilsyn har Fylkesmannen sett både kontrollskjema for overordnet faglig ansvarlig sin gjennomgang og faglig ansvarlig for gjennomføringen av tiltakene sin gjennomgang som har bidratt til å avdekke svikt i tjenesten og at svikten har blitt rettet opp.