Kommunane må ha tettare oppfølging av personar med demensdiagnose

Det er manglar i kommunanes systematiske oppfølging og individuelle tilrettelegging av tenestetilbodet til pasientar med demensdiagnose. Forbetringspotensialet er også stort når det gjeld systematisk informasjon- og opplysningsarbeid.

Det viser den nasjonale kartlegginga av kommunanes tenestetilbod til personar med demens, som Helsedirektoratet, med hjelp frå Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, gjennomførte i oktober 2018.

31 av 33 kommunar i gamle Hordaland og alle 26 kommunane i gamle Sogn og Fjordane deltok i kartlegginga. Resultata frå kartlegginga syner at tenestetilbodet til personar med demens og deira pårørande må styrkast. Mange av kommunane våre bør ha auka innsats på arbeidet med å legge til rette tenestetilboda til målgruppa.

Diagnostikk, utgreiing og oppfølging

Eit mål i Demensplan 2020 er at den einskilde brukar skal sikrast utgreiing og diagnostisering ved mistanke om demens. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose er svært viktig. Ein demensdiagnose gjer det mogleg for pasientar, pårørande og hjelpeapparatet å planlegge og iverksette nødvendige tiltak. Behovet for diagnostisering til rett tid, og tett fagleg oppfølging etter diagnose er difor ei av hovudsakene i demensplanen. 

Nasjonal fagleg retningslinje tilrår at utgreiing ved mistanke om demens vanlegvis bør utførast av pasientens fastlege. Utgreiinga bør skje i samarbeid med personell frå helse- og omsorgstenesta,  gjerne tverrfagleg team eller koordinator med kompetanse om demens. Fastlegen følgjer opp pasienten jamleg, og det kan vere føremålstenleg at pårørande, tverrfagleg team, koordinator eller fast kontakt i heimetenesta følgjer med pasienten til legen dersom han ønskjer det.

Det er også tilrådd at personar med kognitiv svikt og/eller demens og deira pårørande bør få tilbod om oppfølging frå tverrfagleg team eller koordinator frå utgreiing og diagnosetidspunkt, gjennom sjukdomsforløpet og til eventuell overgang til heildøgers omsorg. Tverrfagleg team eller koordinator bør ha hovudansvar for oppfølging i heimen etter at demensdiagnose er stilt uavhengig av om pasienten mottek tenester eller ei. 

Oppretting av demensteam

I gamle Hordaland hadde 26 kommunar i 2018 oppretta eigne demensteam, og har ressurspersonar med kompetanse om demens. Dei fleste av teama manglar tverrfagleg kompetanse.

17 av dei 28 kommunane som svara på spørsmålet om dei har etablert faste rutinar/prosedyrar for samarbeid mellom det tverrfaglege teamet med kompetanse på demens og andre aktørar som yter tenester til personar med demens svara at dei hadde rutinar for samarbeid med fastlegar om diagnostisk utgreiing. 15 av desse samarbeider med fastlegar om oppfølging etter diagnose.

24 av kommunane i gamle Sogn og Fjordane hadde tverrfagleg team med kompetanse om demens. 19 av dei 24 kommunane som svara på spørsmålet om dei har etablert faste rutinar/prosedyrar for samarbeid mellom det tverrfaglege teamet med kompetanse på demens og andre aktørar som yter tenester til personar med demens, svara at dei har rutinar for samarbeid med fastlegar om diagnostisk utgreiing. 18 av desse kommunane samarbeidde med fastlegar om oppfølging etter diagnose.

Faste rutinar for systematisk oppfølging og tiltak

Berre 11 av kommunane i gamle Hordaland og 17 av kommunane i gamle Sogn og Fjordane hadde faste rutinar/modellar for systematisk oppfølging av heimebuande personar med demens og deira pårørande etter at diagnose er stilt.              

Berre 12 kommunar i Hordaland hadde satt i verk systematiske tiltak som bidrog til at personen med demens fekk hjelp frå ei personalgruppe i heimetenesta beståande av få og kjente tilsette. 10  kommunar dreiv kvardagsrehabilitering/kvardagsmeistring for personar med demens.

I Sogn og Fjordane hadde 11 kommunar satt i verk systematiske tiltak som bidrar til at personen med demens får hjelp frå ei personalgruppe i heimetenesta beståande av få og kjente tilsette. 12 kommunar dreiv kvardagsrehabilitering/ kvardagsmeistring. 

Dei aller fleste kommunane hadde oppretta demensteam og har tilsette med kompetanse om demens. Samarbeidet med fastlegane om diagnostisering og oppfølging av personar med demens må likevel styrkast. Kartlegginga tyder også på at det framleis er manglar i den systematiske oppfølginga og individuelle tilrettelegginga av tenestetilbodet etter at pasienten har fått ein demensdiagnose.

Informasjon til innbyggjarane

Demens fører ofte til utryggleik og fortviling hjå dei som vert råka. Mange har lite kunnskap om demenssjukdom. Systematisk informasjon- og opplysningsarbeid til innbyggjarane, både om demens og om kommunen sitt tenestetilbod kan bidra til å redusere mangel på kunnskap og auke tryggleiken for at ein får hjelp når ein har behov for det.

I gamle Sogn og Fjordane dreiv 17 kommunar systematisk informasjons- opplysningsarbeid retta mot innbyggjarane som handla om demens og tilbodet til personar med demens og deira pårørande.  I Hordaland var det 16 kommunar som dreiv slikt informasjonsarbeid. 

Brukarskule er tenkt som eitt tiltak for å kunne gje informasjon og kunnskap om sjukdommen og vere ein møteplass for utveksling av erfaringar og gjensidig støtte for personar som sjølv har demens. 8 av kommunane i Sogn og Fjordane og ti av kommunane i Hordaland har eigne brukarskular for personar med demens.

Dette tyder også på at forbetringspotensialet er stort når det gjeld systematisk informasjon- og opplysningsarbeid om demenssjukdom og om kommunane sitt tenestetilbod til demente og deira pårørande. Kommunane må jobbe vidare med å legge til rette for slike tilbod.

Les meir om kartlegginga i nyhendesakene som du finn under «Lenkjer». Der finn du også den nasjonale kartlegginga og Demensplan 2020. Utvalde resultat frå kartlegginga i Sogn og Fjordane og Hordaland finn du under «Dokument».