Eksempel på fremtidsfullmakt

Fylkesmannen i Rogaland har laget et nytt eksempel på hvordan man kan sette opp en fremtidsfullmakt

Dette er et eksempel og ikke en mal for utfylling. Tekst som er markert med rød skrift må endres/slettes av fullmaktsgiver. Det presiseres at alle punkter som er tatt med kun er eksempler og at det kan tas med andre punkter.

Fremtidsfullmakten skal ikke sendes til Fylkesmannen for stadfesting før den skal tre i kraft: Det er når det foreligger legeerklæring på at fullmaktsgiver ikke lenger kan ivareta sine interesser som omfattes av fullmakten.

For søknadsskjema, se: https://www.vergemal.no/skjema

For at Fylkesmannen skal kunne ta stilling til om fremtidsfullmakten kan stadfestes eller ikke må vi motta alle relevante dokumenter i saken. (Det er kun fullmektig som har kompetanse til å be Fylkesmannen om å stadfeste ikrafttredelsen av en fremtidsfullmakt, jf. vgml. § 84 første ledd)

Følgende dokumenter må sendes inn ved søknad om stadfestelse av ikrafttredning:

-Utfylt søknadsskjema (finnes på www.vergemal.no, søknad om stadfestning av at en fremtidsfullmakt har trådt i kraft, skjema nummer 24)

-Fremtidsfullmakten i original

-Dokumentasjon på at fullmaktsgiverens pårørende er varslet om fremtidsfullmaktens innhold og ikrafttredelse. Dokumentasjonen skal fortrinnsvis være signert av de pårørende og sendes inn sammen med søknadsskjemaet. (Dersom fullmaktsgiver har ektefelle/samboer er det nok at han/hun er varslet).

-Legeerklæring hvor det tas stilling til hvorvidt fullmaktsgiver ikke lenger er i stand til å ivareta sine interesser som en årsak av sin medisinske tilstand (sinnslidelse eller alvorlig svekket helbred). Vi ønsker også at legen helt kort om mulig tar stilling til hvorvidt fullmaktsgiver ved opprettelsestidspunktet hadde evnen til å forstå fullmaktens betydning/innhold.