Vi undersøker alvorlege hendingar på staden

Hendingar i sjukehusa som får eit alvorleg og uventa utfall skal straks varslast til Statens helsetilsyn. Dei fleste sakene blir sendt vidare til fylkesmannen for undersøking. Vi reiser oftare enn før ut til sjukehusa og gjennomfører tilsynet der hendinga skjedde. Vi har god erfaring med denne måten å gå fram på. Leiarar og helsepersonell gir og gode tilbakemeldingar på dette. Sakene blir betre opplyst og raskare konkludert.

Fylkesmannen behandlar årleg eit stort tal klage- og tilsynssaker. Fleire av hendingane er varsla av spesialisthelsetenesta. Dei har meldeplikt til Helsetilsynet om «alvorlege og uventa hendingar». Når fylkesmannen får sakene til undersøking blir dei fleste behandla skriftleg.

Undersøking på staden

Vi har prioritert å reise ut og gjennomføre tilsynet på staden når saken er alvorleg og kompleks og det mange som er involvert i det som skjedde. Dette er eit alternativ til skriftleg sakshandsaming. Når vi er på staden gjennomfører vi intervju med involvert helsepersonell og leiarar for å opplyse saken og forstå kva som har hendt. Vi skaffer oss også oversikt over korleis verksemda er organisert og går gjennom all relevant dokumentasjon. Undersøkinga blir gjort nokre dagar etter vi har fått kjennskap til hendinga.

Betre oversikt og raskare saksbehandling

I 2018 har vi undersøkt fleire saker enn før på denne måten. Det gir eit meir nyansert bilete av hendinga og gjer det lettare å vurdere om det er noko som har svikta og kven som eventuelt kan stillast til ansvar for svikta. Denne måten å gå fram på gjer at saka blir prioritert og ferdigbehandla raskare enn om den var behandla på vanleg måte. Det gjer at pasient, pårørande og helsepersonell ikkje må vente lenge på avgjerda. Det veit vi er viktig for dei. 

Kvalitetsforbetring er leiar sitt ansvar

Når vi undersøker alvorlege hendingar har vi merksemd på om helsepersonellet har hatt dei rammene dei trenger for å kunne gi forsvarleg helsehjelp til pasientane. Dette er eit leiaransvar. Leiarar har eit særskilt ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere drifta, slik det går fram av forskrift for leiing og kvalitetsforbetring (lenke 2).

I 2019 vil vi halde fram med denne måten å undersøke dei alvorlegaste sakane på.