Fylles ut av Fylkesmannen:			
Fylkesmannens saksnr:		
Melding mottatt dato:		
Kontrollklasse for virksomheten:		

	
Melding til Fylkesmannen om virksomhet etter forurensningsforskriftens kapittel 27: Forurensninger fra forbrenning av rene brensler 1 - 50 MW (Forbrenningsanlegg)
Skjemaet sendes elektronisk til Fylkesmannen i Østfold, postmottak@fmos.no   
Lenke til forurensningsforskriften: http://www.klif.no/seksjonsartikkel____29296.aspx

Veiledning til meldingen:  
Forklaring/definisjoner
Dette skjema gjelder for anlegg med en eller flere fyringsenheter i fysisk eller driftsmessig sammenheng på samme sted der summen av enhetenes installerte innfyrte effekt er 1-50 MW (fra og med 1 MW til og med 50 MW). 
Enhetsstørrelse i § 27-4 a) og § 27-5 b) er summen av installert innfyrt effekt for fyringsenheter med samme brensel. 
Installert innfyrt effekt er definert som den effekt som til enhver tid er mulig å utnytte ut fra faktisk brennerkapasitet uavhengig av hvilket brensel som til enhver tid blir benyttet. 
Rene brensler er definert som oljer, gass, kull og biobrensel. Forurenset returtrevirke regnes ikke som rene brensler. El-kjeler omfattes ikke av reguleringen og regnes ikke inn i anleggsstørrelsen. 

Utfylling av skjema
Ansvarlig for anlegget har meldeplikt til fylkesmannen før anlegget starter opp eller før anlegg endres/utvides, jf § 27-8 og § 27-10. 
Både produksjonsdata, tekniske data, utslippsdata og askedisponering/planlagt askedisponering skal fylles ut. For kombikjeler angis utslippsdata for begge/alle brenselstyper. For kombikjeler gjelder lempeligste utslippsgrenser. 

Kvotepliktige utslipp av CO2 
Eksisterende og nye anlegg med nominell innfyrte effekt  > 20 MW som har utslipp av fossil CO2, må søke Klima- og forurensningsdirektoratet om særskilt tillatelse til kvotepliktige utslipp. Dett gjelder også for anlegg med installert innfyrt effekt ≤  20 MW dersom anlegget står i driftsmessig sammenheng med andre forbrenningsanlegg i samme nett slik at innfyrt effekt er  > 20 MW. 

Melding og oppstart
Nye anlegg eller utvidelser/endringer skal i god tid før oppstart/endring sende utfylt skjema til Fylkesmannen. Anlegg som omfattes av kapittel 27, men som driver uten tillatelse, bør også sende inn meldingsskjema.  
Virksomheten kan starte opp/endre/utvide fra 6 uker etter at meldingen er bekreftet mottatt av Fylkesmannen, med mindre Fylkesmannen fastsetter noe annet. Fylkesmannen kan på bakgrunn av meldingen pålegge virksomheten å søke om tillatelse i henhold til § 11 i forurensningsloven. 

Mellomlagring av aske
Mellomlagring av aske krever særskilt tillatelse fra Fylkesmannen.

1.	Bedriftsdata
Bedriftsnavn		
Gateadresse		
Postadresse		
Kommune	                    	Fylke:	
Kontaktperson	Navn:	e-post:	Tlf:	
Org. nummer (bedrift)		

Gårdsnr.		Bruksnr.:	
Kartreferanse
(UTM- koordinater)	Sonebelte	Nord - Sør	Øst - Vest	
				
Etableringsår/byggeår anlegg: 		Endret/utvidet år:		
Avstand til nærmeste bolig, skole, institusjon og lignende (m)		

2.	Planstatus 
Dokumentasjon på at virksomheten er i samsvar med eventuelle planer etter plan - og bygningsloven skal legges ved meldingsskjemaet til kommunen. Planbestemmelsene kan gi føringer blant annet for utforming av anlegg, støy, lukt med mer. 

Er lokaliseringen behandlet i reguleringsplan?		
Reguleringsplanens navn og dato for vedtak		

3.	Produksjonsdata
a)	beskrivelse

Systembeskrivelse og flytskjema for anlegget	I vedlegg	
Type brensler		

b)	anlegg med en type hovedbrensel (angi hovedbrensel)
Samlet installert innfyrt effekt		MW	
Antall fyringsenheter		stk	
Estimert driftstid - grunnlast		timer/år	
Estimert driftstid – spiss-/reservelast		time /år	
Estimert produsert energimengde – grunnlast		GWh/år	
Estimert produsert energimengde – spiss-/reservelast		GWh/år	

c)	anlegg med flere typer hovedbrensler (angi hovedbrensler)
Samlet installert innfyrt effekt		MW	
Antall fyringsenheter		stk	
Estimert driftstid - grunnlast		timer/år	
Estimert driftstid – spiss-/reservelast		time /år	
Estimert produsert energimengde – grunnlast		GWh/år	
Estimert produsert energimengde – spiss-/reservelast		GWh/år	

d)	Opplysninger om fyringsenhetene

	Type brensel	Damp / hetvann / direkte fyrt	Grunnlast eller spisslast	Innfyrt effekt
[MW]	Termisk effekt
[MW]	
Samlet nominell effekt 						
Fyringsenhet 11						
Fyringsenhet 21						
Fyringsenhet 31						
Fyringsenhet 41						
Kombienhet
Flere brensler i samme fyringsenhet	           /					
Enhetsstørrelse 
Sum fyringsenheter med samme brensel2						
Enhetsstørrelse 
Sum fyringsenheter med samme brensel2						
1 Skriv inn eget unikt navn på fyringsenhet
2 Kombienheter summeres inn i enhetsstørrelse for det brensel som gir lempeligste utslippsgrenser

4.	Tekniske data 
En (1) tabell per fyringsenhet
Fyringsenhet 1	
Forbrenningsløsning: Rist / fluidized bed / brenner/etc.			
Type enhet: Røykrørskjel//Vannrørskjel/direkte fyring /etc.			
Temperatur ut: Gjelder varmtvanns- / dampkjel		º C	
Røykgasstemperatur 		º C	
Røykgassmengde Fuktig gass		Nm3/time	
Røykgassrensing: Multisyklon/ posefilter/ elektrofilter/etc.			
Utslippshøyde over bakken		m	
Utslippshøyde over tak		m	
Røykrørsdiameter		m	

5.	Utslippsdata 
a)	Utslipp til luft
En (1) tabell per brenselstype (kopier denne tabell for hver brenselstype)
Brenselstype: 3	
Utslippskomponent	mg/Nm3	vol % O2	Midling	
Karbonmonoksid (CO) 			Time	
Nitrogenoksid (NOx) 			Time	
Støv 			12 timers	
3 Kombienheter angis med utslipp for begge brenselstyper

Karbondioksid (CO2) 4		Tonn/år	
4 Gjelder kvotepliktige anlegg

Spredningsberegninger er gjennomført (dato og vedlegg nummer)		

6.	Aske 
a)	Askedisponering1
En (1) tabell per brensel
Brenselstype		
Askebehandling	Mengde tonn/år	Disponering	
Bunnaske			
Flyveaske			
1	Mellomlagring av aske krever tillatelse fra Fylkesmannen