Lovbrudd avdekket ved Margarethestiftelsen hjemmesykepleie

Rapporten om Margarethestiftelsen hjemmesykepleie konkluderer med at de ansattes varselbrev på flere punkter var berettiget. Fylkesmannen konkluderer med lovbrudd, og vil følge opp saken i dialog med Arendal kommune, samt foreta et tilsynsbesøk i juni 2019.

Dette innholdet er mer enn ett år gammelt. Informasjonen kan derfor være utdatert.

Publisert 22.03.2019

Margarethestiftelsen hjemmesykepleie yter tjenester i hjemmet på samme måte som hjemmesykepleien ellers gjør til andre hjemmeboende. Det spesielle med beboerne i disse omsorgsboligene er at de trenger mye stell og oftest er tungt pleietrengende. Arendal kommune har ikke hatt en godt nok system for å sikre pasientsikkerheten. Fylkesmannen peker på flere faktorer:

  • Lederoppfølgingen har ikke vært god nok
  • Ansvarsfordelingen har vart uklar
  • Formidling og fordeling av arbeidsoppgavene har ikke fungert godt nok
  • De ansatte har i perioder ikke hatt tid til å utføre alle arbeidsoppgavene de har på «arbeidslistene» sine
  • Beboerne og pårørende får et inntrykk sykehjemsdrift, mens dette er en hjemmebasert tjeneste. Enkelte beboere er kvalifisert til sykehjemsplass, men ønsker ikke å ta imot et slikt tilbud.
  • Kommunens ledelse har ikke fanget opp lovbrudd, til tross for at de ansatte har meldt om dette i avvikssystemet
  • En pasient som er nevnt i varselet hadde ikke fastvakt da vedkommende falt. Fylkesmannen har lagt til grunn at fastvakt skulle vært iverksatt. Det ikke var faglig forsvarlig å la pasienten være alene på det tidspunkt fallet inntraff. Kommunen har derfor brudt forsvarlighetskravet. Fylkesmannen kan ikke konkludere med at fallet var direkte årsak til dødsfallet.
  • En annen pasient nevnt i varselet har fått god oppfølging, og det er ikke avdekket lovbrudd i den konkrete saken.
  • Kommunen har selv gransket saken og har iverksatt og foreslår ulike tiltak. Fylkesmannen vil følge opp saken videre til vi ser at lovbruddene er rettet.