Teikn til organsvikt ved blodforgifting blei ikkje tatt på alvor

Ein mann som var operert døde etter at han fekk blodforgifting på grunn av infeksjon i operasjonssåret. Han starta med antibiotika på Førde sjukehus og blei flytta til Haukeland Universitetssjukehus for vidare behandling. Verken helsepersonellet i Førde eller Bergen forstod kor alvorleg sjuk han var. Begynnande organsvikt blei ikkje fanga opp. Han fekk ikkje forsvarleg behandling.

Mannen fekk plass på vanleg sengepost sjølv om tilstanda hans kravde eit høgare nivå av overvaking. Han døydde kort tid etter at han blei flytta frå akuttmottaket til sengeposten. Haukeland Universitetssjukehus varsla sjølv om hendinga. Vi oppretta tilsynssak med begge sjukehusa.

Skåringssystem skal bidra til pasienttryggleik

Sepsis er ei alvorleg tilstand. Alvorleg sepsis påverkar livsviktige organ som til dømes lunge, nyre og hjerne med stor risiko for død. Fleire skåringssystem er utarbeidd for å hjelpe helsepersonell til å forstå alvoret i situasjonen og om organfunksjonane er påverka. Poengskåren skal bidra til å bestemme eigna behandlingsnivå. Ved alvorleg sepsis kan tilstanda raskt forverre seg og pasientane treng tett overvaking og behandling. Organfunksjonane må følgjast med på.

Læring på tvers

I denne tilsynssaka fekk både sjukehuset i Førde og Bergen kritikk for at dei ikkje hadde tilstrekkeleg merksemd på tilstanda til pasienten og ikkje fanga opp organsvikta. Dei fleste av sjukehusa i landet har hatt stor merksemd på sepsisbehandling i akuttmottak etter det landsomfattande tilsynet i 2016 til 2018. Sjølv om sepsistilsynet var retta mot akuttmottak og indremedisinske avdelingar, er sepsis ein diagnose som kan råke ulike typar pasientar ved nær sagt alle slags avdelingar. Det er difor spesielt viktig at sjukehusa deler erfaringane frå tilsynet på tvers av fagområde. Dette gjeld ikkje berre oppdaging av sepsis, men også overvaking og behandling.